Kuolema muuttaa muotoaan, koska elämme entistä vanhemmiksi.

Viikatemies on tyypillisesti noutanut suomalaisen sydäninfarktilla. Kuolinsyylistan kärki on kuitenkin mullistumassa.

Näin se perinteisesti tapahtuu: Kun Timo Virtanen eräänä aamuna herää ja nousee ylös, alkaa sietämätön rintakipu. Kylmä hiki kihoaa pintaan, ja Virtanen alkaa oksennella. Puoliso soittaa ambulanssin.

Tuskainen olo johtuu siitä, että sydämen pinnalla sijaitseva sepelvaltimo on tukossa. Valtimon seinästä on irronnut rasvasakka, joka on lähtenyt liikkeelle ja tukkinut suonen. Siksi veri ei kulje, vaan osa sydämestä jää ilman happea.

Kello tikittää. Hapenpuute johtaa pian sydämenosan kuolioon, sydäninfarktiin. Jollei Virtanen saa hoitoa, sydämen sähköinen toiminta sekoittuu ja pumppausrytmi häiriintyy. Nyt on kiire.

Tajunta lähtee sekunneissa

Mikäli ambulanssi saapuisi riittävän nopeasti, Virtanen voisi selvitä hengissä. Ensihoitajat aloittaisivat liuotushoidon, joka avaa sepelvaltimon tukkeuman hieman viemärinavausliuoksen tapaan. Tämän jälkeen Virtaselle tehtäisiin sairaalassa pallolaajennus, jonka jälkeen tukkeutuneeseen suoneen asennettaisiin verkkomainen putkenpalanen, stentti. Todennäköisesti Virtaselle tällöin kävisi hyvin.

Valitettavasti Virtasella ei ole onnea. Tukkeuma aiheuttaa jo ennen ambulanssin tuloa sydämeen kammiovärinän. Kammiot läpättävät nopeasti ja tehottomasti, niin että sydän lakkaa pumppaamasta verta eteenpäin. Verenkierron hiipuessa elimistöön syntyy hapenpuute, joka nopeasti häiritsee aivojen toimintaa. Muutaman sekunnin kuluttua Virtanen menettää tajuntansa.

Sydämen rytmi pitäisi palauttaa oi­keaksi muutamassa minuutissa, mutta siihen tarvittaisiin defibrillaattori. Laite antaa voimakkaan sähköimpulssin, joka pysäyttää sydämen sykkeen hetkeksi. Tämän jälkeen sydämen oma tahdistuskeskus, sinussolmuke, voisi säätää normaalin rytmin. Mutta missä viipyy ambulanssi?

Virtasen puoliso aloittaa puhallus-paineluelvytyksen. Näin saadaan kipeästi kaivattua lisäaikaa – muttei tällä kertaa riittävästi. Se on menoa nyt. Viikatemies ehtii paikalle ennen ensihoitajia.

Työiässä kuolee yhä harvempi

Sydäninfarktissa ovat Virtasen tavoin kohdanneet kuolemansa viime vuosikymmeninä tuhannet suomalaiset. Ja kohtaavat edelleen – mutta entisensä kuolemakaan ei enää ole. Kun ihmisten elämä muuttuu, muuttuu myös kuolema.

Vielä 1980-luvun puolivälissä joka toinen suomalainen menehtyi verenkiertoelinten sairauksiin. Lähes jokainen tietää sydäninfarktiin, aivohalvaukseen ja aivoverenvuotoon kuolleita tai sairastuneita.

Nykyisin noihin sairauksiin kuolee edelleen moni, 38 prosenttia suomalaisista vuonna 2013, mutta työikäisillä syöpä on noussut yleisemmäksi kuolinsyyksi. Makaaberisti ilmaisten sydäninfarkti alkaa olla vanhanaikainen syy heittää henkensä.

Toisaalta verenkiertoelinten sairaudet todennäköisesti sijoittuvat kuolinsyylistan kärkipäähän vastedeskin. Syynä on se, että ihmiset elävät yhä vanhemmiksi. Koska on pakko kuolla johonkin, usein juuri sydän tekee lopulta tenän.

Yksi rajapyykki saavutettiin vuonna 2010. Siitä lähtien yli puolet suomalaisista on ehtinyt viettää 80-vuotispäiviään, ennen kuin viikatemies kutsuu. On siis aika päivittää ajatuksia. Vaikka nuoren näkökulmasta jo 70-vuotias on ehkä ikäloppu, lähes kaksi kolmesta suomalaisesta elää nykyisin vähintään 75-vuotiaiksi. Joka kuudes saavuttaa 90 vuoden etapin, ja yli sadan vuoden iässä kuolleita on jo satamäärin. Ja tämä on vasta alkua.

Tilastokeskuksen ennusteiden mukaan suomalaisten keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä pitenee vuosi vuodelta. Vuoteen 2060 mennessä elinajanodote kasvaisi 7–9 vuodella. Vastasyntyneiden tyttöjen odotettu elinaika olisi tuolloin 91,1 vuotta ja poikien 87,3 vuotta.

Pitivät ennusteet paikkansa tai eivät, työikäisinä tai lapsina kuolee yhä harvempi. Kun vielä vuonna 1970 ennen eläkeikää kuoli useampi kuin joka kolmas, nykyisin harvempi kuin yksi viidestä.

Nämä muutokset ovat johtaneet siihen, että kuolema muuttaa muotoaan. Uusi viikatemies on nimeltään dementia.

Pessimistin muisti pettää

Muistisairaus oli vielä 1980-luvun alussa harvinainen tapa lähteä. Vain 0,6 prosenttia suomalaisista kuoli dementiaan. Alzheimerin tauti, yleisin muistisairauden syy, oli vielä useimmille outo. Suuren yleisön tietoisuuteen se tuli vuonna 1994, kun entinen Yhdysvaltain presidentti Ronald Reagan ilmoitti sairastavansa kyseistä tautia.

Kymmenen viime vuoden aikana dementiakuolemien määrä on Suomessa lähes kaksinkertaistunut. Siihen on luonnollinen selitys: ihmiset elävät yhä vanhemmiksi. Alle 65-vuotiailla dementia on harvinainen.

Kansainvälisten tutkimusten mukaan esimerkiksi Hollannissa ja Ruotsissa muistisairaudet ja niihin liittyvät kuolemat vähenevät ikäryhmittäin. Syinä pidetään muun muassa koulutustason nousua ja kolesterolilta suojaavien statiinien käytön yleistymistä.

Toisin on Suomessa. Olemme dementiakuolemien suhteen maailman kärjessä – kuten olimme aikoinaan sydänkuolemissa. Dementia on meillä nyt yli 85-vuotiaiden naisten yleisin kuolinsyy ja 90-vuotiaiden miestenkin kuolinsyylistan kärjessä.

Osin on kyse merkintätavan muutoksesta: jos muistisairas nykyisin kuolee toissijaiseen syyhyn, esimerkiksi keuhkokuumeeseen, kuolinsyyksi kirjataan dementia. Aiemmin näin ei Suomessa tehty. Toisaalta tutkimuksissa on viitteitä siitä, että raskasmielinen suomalainen elämänasenne, kyynisyys ja masennus ovat yhteydessä muistisairauksiin. Pessimisti joutuu siis pettymään.

Todennäköisesti dementiakuolemat yleistyvät yhä edelleen. Vaikka sydänsairauksien ja syöpien hoito kehittyy, muistisairauksien suhteen on ainakin toistaiseksi vähän tehtävissä. Alzheimerin taudin ensimmäisten oireiden jälkeen elinaikaa on keskimäärin kymmenen vuotta.

Dementia tappaa välillisesti

Mutta mihin dementiaa sairastava ihminen oikein kuolee?

Sydäninfarktiin kuoleminen on helppo ymmärtää, sillä sydän lopettaa toimintansa. Oikeastaan siihen perustuu koko kuoleman määritelmä: verenkierto pysähtyy, ja hengitys lakkaa.

Myös syöpäkuolemaan on järkeenkäypä selitys. Kasvain estää jo olemassaolollaan kyseisen elimistönosan toiminnan. Se on ikään kuin kasvava liimaklimppi, joka häiritsee elimistön hienoviritteistä koneistoa. Lisäksi kasvain voi lähettää etäpesäkkeitä, minkä jälkeen liimaa on monissa elimissä. Lopulta koneisto sakkaa.

Dementiaa sairastavalla kuolema tulee usein välillisesti. Alzheimerin tauti vaikuttaa paitsi muistiin myös koko elimistön toimintaan. Muistisairaalla voi olla esimerkiksi nielemisvaikeuksia, jotka altistavat tulehduksille: ruoka lipsahtaa henkitorveen ja aiheuttaa keuhkokuumeen. Virtsanpidätyskyvyn heikkeneminen voi puolestaan johtaa virtsatieinfektioihin. Kaatumiset altistavat vammoille, joista toipuminen takaisin jaloilleen on vaikeaa. Vuodepotilaana makuuhaavat ja sairaalainfek­tiot uhkaavat.

Pitkäaikaissairaan saamissa tulehduksissa kuolema on osin seurausta elimistön puolustusreaktion sivuvaikutuksista. Keuhkorakkulat huolehtivat hapen ja hiilidioksidin vaihdosta, mutta keuhkokuumeessa niihin kertyy bakteerien vuoksi valkosoluja ja limaa. Siksi rakkulat eivät enää kykene huolehtimaan tehtävästään. Kun elimistö ei saa tarpeeksi happea eikä pääse eroon hiilidioksidista, tulee hengenahdistus. Jatkuessaan hapenpuute johtaa sydämen ja aivojen toimintaongelmiin, koomaan ja lopulta kuolemaan.

Riittävän pitkälle edetessään dementia itsessäänkin on tappava: tauti voi edetä aivoissa esimerkiksi hengitystä säätelevään keskukseen, jolloin hengitys lakkaa. Tämä tapahtuu kuitenkin vasta taudin loppuvaiheessa.

Kuoleva pyrkii valoa kohti

Toisin kuin sydäninfarktin saanutta Timo Virtasta, pitkään dementiaa tai syöpää sairastanutta viikatemies lähestyy usein rauhallisesti. Monesti hoitohenkilöstö osaa kokemuksensa perusteella kertoa, milloin kuolema on tulossa.

Pitkään sairastanut ihminen ei kuoleman kolkuttaessa tyypillisesti jaksa syödä eikä juoda. Hänellä on pahoinvointia, hän laihtuu ja on väsynyt. Nielemiskyky ka­toaa, ja suu kuivuu, koska on pakko hengittää myös suun kautta. Monilla on jatkuva janontunne.

Vähitellen hengitys heikkenee ja jää pinnalliseksi. Hengitysteihin kertyy limaa, eikä kuoleva jaksa yskiä sitä pois. Lopulta sydämen syke heikkenee ja muuttuu epäsäännölliseksi. Tässä vaiheessa kuolema on lähellä.

Kuolevan ääreisverenkierto heikkenee, jolloin iho muuttuu kylmänkosteaksi: ensin jalat, kädet, nenänpää ja korvat. Kun veri ei enää kierrä kunnolla, keuhkojen, maksan ja muiden elinten toiminta häiriintyy. Aineenvaihdunta pysähtyy, virtsaneritys lakkaa, jalat ja kädet muuttuvat tunnottomiksi. Tajunta voi heikentyä, koska aivot saavat normaalia vähemmän happea.

Kuoleva kääntyy yleensä valoa kohti. Hän näkee ja kuulee enää läheltä. Hento kosketus ei enää tunnu, mutta paineen iholla hän tuntee. Silmät pysyvät auki, vaikka taju menisi. Juuri ennen kuolemaa saattaa tulla vielä hetkellinen elpyminen. Sitten viikatemies vie mukanaan.

Valtaosa kotona kauan

Kuvitteellinen esimerkkitapauksemme Timo Virtanen kuoli kotonaan, mutta todellisuudessa yli 70 prosenttia ikääntyneistä suomalaisista kuolee sairaalassa, yleisimmin terveyskeskuksen vuodeosastolla. Siinä mielessä Virtanen ei ole keskivertokuolija. Kotonaan kuolee vain joka seitsemäs, vanhainkodissa tai erilaisissa tuetuissa palveluasumisyksiköissä vielä hieman harvempi.

Vaikka useimmat kuolevat terveyskeskuksissa, mielikuva siellä vuosia viruvasta vanhuksesta ei pidä paikkaansa. Yli puolet on kotonaan vielä kolme kuukautta ennen kuolemaansa, ja vuotta aiemmin kotonaan on kaksi kolmesta.

Moni kärsii elämänsä ehtoolla muistiongelmista, mutta ne eivät välttämättä vaikuta asuinpaikkaan. Nykyisin kotonaan elelee melko pitkällekin edennyttä Alzheimerin tautia sairastavia. Osalla on omaishoitaja, tai potilasta saatetaan käydä katsomassa 5–6 kertaa päivässä. Toisaalta tutkimukset osoittavat, että vanhukset joutuvat elämänsä viimeisinä vuosina helposti muuttokierteeseen kodin, terveyskeskuksen ja hoitolaitosten välillä.

Pohjanmaan tytöt pitkäikäisiä

Viikatemies ei tunne tasa-arvoa. Naisen kuolema on erilainen kuin miehen. Vaikka kummastakin sukupuolesta suunnilleen sama osuus, vajaa 40 prosenttia, kuolee verenkiertoelinten sairauksiin, naisista dementiaan kuolee joka viides, miehistä vähemmän kuin joka kymmenes. Tätä selittää suurelta osin se, että naiset elävät selvästi pidempään.

Suomessa vuosien 2011–2013 tilastoista laskettuina miesten ja naisten odotettavissa olevissa elinajoissa on alueellisesti lähes kymmenen vuoden ero. Vastasyntyneiden elinajanodote on pisin Pohjanmaan maakunnassa syntyneillä tytöillä, 84,8 vuotta, ja lyhin Kainuun maakunnassa syntyneillä pojilla, 75,3 vuotta. Suomalaismiehet kuolevat muihin pohjoismaihin verrattuna varhain, mutta alueelliset erot ovat suuria: pohjalaiset elävät odotettavasti viisi vuotta kainuulaismiehiä pidempään.

Miehillä syöpäkuolemat, useimmiten keuhkosyövän aiheuttamat, ovat kokonaisuudessaan yleisempiä kuin naisilla. Joka neljäs mies kuolee kasvaimeen, naisista vajaa viidennes. Toisaalta työikäisinä kuolleista naisista peräti 43 prosenttia kuoli vuonna 2013 kasvaimiin, yleisimmin rintasyöpään. Työikäisten kuolemat eivät kuitenkaan hetkauta kokonaistilastoja, sillä naisista vain hieman useampi kuin joka kymmenes kuolee työiässä.

Kuolemasta alkaa sinerrys

Ihminen on kuollut, kun sydän ei enää syki ja hengitys sekä verenkierto ovat lakanneet. Pian alkavat kehittyä myös toissijaiset kuolemanmerkit, kuten lautumat, kuolonkankeus ja ruumiin jäähtyminen.

Lautumia alkaa ilmestyä rintakehän sivulle parinkymmenen minuutin kuluttua viimeisestä henkäyksestä. Ne ovat merkki siitä, että elvyttämisyrityksiä on turha jatkaa. Lautumat näkyvät kuolleen iholla violetinsinisinä laikkuina. Ne syntyvät, kun punasolut laskeutuvat painovoiman vaikutuksesta alempiin verisuoniin ja hiussuonista edelleen kudoksiin. Eniten lautumia on 6–12 tunnin kuluttua kuolemasta. Selällään makaavan ruumiin kyljet muuttuvat violeteiksi.

Kuolonkankeus alkaa kehittyä parin tunnin tai viimeistään kuuden tunnin kuluttua kuolemasta. Ensin kangistuvat silmäluomet, niska ja leuka. Tämän jälkeen kankeus leviää kaikkiin lihaksiin, myös sisäelimiin.

Lihasten kangistuminen johtuu siitä, että hapensaannin loputtua elimistössä ei enää muodostu lihasten rentouttamisessa tarvittavaa adenosiinitrifosfaattia, atp:tä. Sen sijaan elimistössä on yhä jäljellä lihaksia jäykistävää adenosiinidifosfaattia, adp:tä. Lihakset siis jäykistyvät ja pysyvät tiukkoina, kunnes elimistön hajotessa myös adp-entsyymi tuhoutuu. Tähän tarvitaan joko ihmisen omia tai ruumista hajottavien bakteerien tuottamia entsyymejä. Lämpimässä ruumis hajoaa nopeam­min kuin kylmässä.

Tarvittaessa pakkaseen

Timo Virtasen puoliso tilaa ruumisauton, jolla vainaja kuljetetaan sairaalan kylmäsäilytykseen. Ambulanssin kyytiin Virtanen ei enää pääse, sillä se on vain eläviä varten.

Kylmäsäilytys noin viidessä asteessa hidastaa elimistön hajoamista. Kun puoliso on valinnut arkun, Virtanen siirretään siinä sairaalasta siunauskappelin kylmäsäilytykseen. Hautajaiset järjestetään kahden viikon kuluttua kuolemasta.

Joskus vainaja pitää pakastaa, jos hautajaiset viivästyvät esimerkiksi oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen vuoksi. Virtaselle riittää kylmähuone.

Ennen hautajaisia Virtanen puhdistetaan, hänen hiuksensa kammataan ja hänelle puetaan siistit vaatteet. Monien muiden miesten tavoin Virtanen lähtee manan maille kravatti kaulassa. Surujuhlat voivat alkaa.

Vaikka hautajaiset ovat surullinen tilaisuus, yhä useammin vainajalla on Virtasen tavoin takanaan pitkä elämä. Hyvin harva suomalainen kuolee lapsena, eivätkä työikäisinäkään menehdy monet. Tulevaisuudessa yhä useampi elää yli satavuotiaaksi. Voi olla, että siinä vaiheessa viikatemies on jo enemmän tai vähemmän odotettu vieras.